Ce este: 

Fibromul uterin, denumit si leiomiom uterin, este o tumora benigna, noncanceroasa, care apare la nivelul uterului in timpul vietii fertile. 

Fibroamele uterine nu sunt asociate cu risc crescut de cancer, iar sansele ca un fibrom sa se transforme neoplazic sunt aproape inexistente. 

Fibroamele uterine pot avea dimensiuni variabile, de la cativa milimetri (nedetectabile de ochiul uman) si pana la dimensiuni voluminoase ce deformeaza uterul si anatomia organelor pelvine. In cazuri extreme au fost descoperite fibroame ce au “intins” uterul pana la atingerea cutiei toracice. 

Nenumarate femei au fibroame si cel mai frecvent, acestea sunt asimptomatice, descoperindu-se accidental in timpul unui control ginecologic de rutina sau in timpul ecografiilor de sarcina. 

Simptome: 

Desi adesea fibroamele uterine nu cauzeaza simptome, in cazul femeilor ce prezinta totusi simptomatologie, aceasta este influentata de dimensiunea, localizarea si numarul fibroamelor. 

Cele mai comune simptome in cazul fibroamelor uterine, sunt urmatoarele: 

• Flux menstrual abundent
• Hipermenoree (menstruatie prelungita)
• Sangerari intermenstruale
• Durere pelvina
• Urinare frecventa
• Dificultati la mictiune (urinare)
• Constipatie si balonare
• Durere de spate sau care “coboara” pe picioare

Arareori, fibroamele uterine pot cauza durere acuta, atunci cand devin prea mari pentru vasele de sange ce le “iriga” si incep sa necrozeze. 

Clasificare: 

Fibroamele uterine sunt clasificate in functie de localizare, dupa cum urmeaza: 

1. Fibrom intramural (situat in muschiul uterin, in peretii acestuia)
2. Fibrom submucos (situat in stratul muscular cel mai apropiat de mucoasa interioara a uterului, cresc in volum in cavitatea uterina- sunt intre cele care pun probleme pentru obtinerea unei sarcini) 
3. Fibrom subseros (situat pe fata exterioara a uterului, catre pelvis, pot deveni foarte voluminoase) 
4. Fibrom pediculat (fibroamele subseroase sau submucoase pot fi pediculate, adica sa fie “prinse” de partea uterina cu un pedicul -“piciorus” de tesut) 

Cauze: 

Cauzele aparitiei fibroamelor nu sunt inca elucidate de medicina moderna, insa activitatea de cercetare si experienta clinica au relevat urmatorii factori ca fiind agenti de cauzalitate: 

• Modificarile genetice (multe fibroame au modificari la nivelul unor gene ce difera de cele din celulele musculaturii uterine normale)
• Hormonii (estrogenul si progesteronul, cei doi hormoni ce controleaza dezvoltarea mucoasei interioare a uterului, par a promova cresterea fibroamelor; fibroamele uterine contin mai multi receptori pentru estrogen si progesteron decat celulele musculare uterine normale; fibroamele uterine tind sa scada in dimensiuni dupa instalarea menopauzei datorita scaderii productiei de hormoni) 
• Alti factori de crestere (substante ce ajuta corpul uman sa mentina tesuturile, cum ar fi factorul de crestere Insulin-like, par a avea o influenta asupra cresterii fibroamelor uterine)
• Matricea extracelulara (este ceea ce face celulele sa se “lipeasca” una de cealalta, ca mortarul intre caramizi; matricea extracelulara este crescuta in fibroame, ceea ce le face sa devina fibroase; matricea extracelulara stocheaza si factori de crestere si cauzeaza modificari biologice la nivel celular)

Se considera ca fibroamele se dezvolta dintr-o celula stem din musculatura neteda uterina (miometru). O singura celula se divide in mod repetat, ajungand sa creeze o masa fibroasa distincta de tesutul inconjurator. 

Modelul de crestere al fibroamelor difera, pot creste incet, pot creste lent sau pot ramane la aceeasi dimensiune. Unele fibroame pot avea o acceleratie a cresterii, iar altele pot involua singure. In acest sens, au fost remarcate fibroame pe parcursul unei sarcini, ce ulterior nasterii au scazut in dimensiuni sau chiar nu au mai fost vizibile. 

Factori de risc:

Se cunosc putini factori de risc pentru dezvoltarea fibroamelor, altii decat acela de a fi femeie de varsta reproductiva. Factori ce par a influenta dezvoltarea fibroamelor sunt urmatorii: 

• Factori de rasa (s-a constatat ca femeile de descendenta africana sunt mai predispuse la dezvoltarea fibroamelor; acestea dezvolta fibroame la varste mai tinere, iar simptomatologia pare sa fie mai accentuata) 
• Factori ereditari (s-a constatat ca femeile ce au in familie mama, bunica sau sora cu diagnosticul de fibrom uterin, au sanse mai mari sa dezvolte la randul lor fibroame uterine)
• Alti factori (instalarea menstruatiei la o varsta frageda; obezitatea; deficitul de vitamina D; consumul crescut de carne rosie; consumul constant de alcool – toate acestea par a influenta aparitia fibroamelor)

Complicatii:

Desi fibroamele uterine, de obicei, nu comporta un grad mare de pericol, exista totusi complicatii de tipul:

• Pot cauza discomfort (durere, balonare, constipatie, dificultati de urinare)
• Pot cauza anemie prin sangerare abundenta 
• Se pot necroza si pot cauza durere acuta

Sarcina si fibroamele: 

In mod normal, fibroamele nu afecteaza fertilitatea. Cu toate acestea, in cazul fibroamelor submucoase, care bombeaza in cavitatea uterina, exista posibilitatea ca sarcina sa nu se poata implanta, sau sa existe riscul pierderii sarcinii. 

Pe parcursul sarcinii, existenta fibroamelor poate cauza diferite probleme de tipul celor de localizare placentara, a restrictiei de crestere intrauterina sau nasterea prematura. 

Pe langa acestea, fibroamele in sine, s-a demonstrat ca sufera modificari pe parcursul sarcinii, in sensul cresterii in volum a acestora. 

Preventie: 

Cu toate ca din punct de vedere stiintific, cercetatorii inca studiaza cauzele aparitiei fibroamelor uterine, exista foarte putine dovezi stiintifice cu privire la preventia acestora. 

Prin alegerea unui stil de viata sanatos, care include mentinerea unei greutati normale si a unei diete diversificate, care sa evite abuzul de carne rosie sau alcool, se reduc factorii de risc pentru aparitia unui fibrom uterin. 

Totodata, anumite studii de specialitate sugereaza ca administrarea de contraceptive orale, stabilizeaza cantitatea de hormoni din corp si ca si consecinta, exista un risc mai scazut pentru aparitia fibroamelor uterine. 

Diagnostic: 

Fibroamele uterine se descopera adesea accidental, in timpul unei examinari de rutina. 

In timpul examenului clinic, la tuseul vaginal, se poate simti prezenta unei formatiuni care sa sugereze existenta unui fibrom. 

In cazul in care se coreleaza si simptomatologie, atunci se creioneaza un tablou mai clar. 

Pentru diagnosticul fibromului uterin, insa, este necesara efectuarea mai multor investigatii, cum ar fi:

• Ecografia transvaginala. Poate evalua corespunzator numarul si localizarea fibroamelor uterine si poate evalua anumiti parametri, cum ar fi vascularizatia si modificarile la nivelul acesteia. 
• RMN (rezonanta magnetica nucleara). Rmn-ul pelvin are un grad de acuratete superior ecografiei, mai ales in ceea ce priveste femeile aflate in perimenopauza sau a celor a caror anatomie pelvina este modificata de prezenta unuia sau mai multor fibroame voluminoase. De asemenea, RMN-ul pelvin este extrem de util in diagnosticul diferential al fibroamelor cu alte tipuri de tumori uterine sau pelvine. Faptul ca Rezonanta Magnetica Nucleara nu foloseste radiatii ionizante, face ca aceasta investigatie sa fie repetitiva si indicata inclusiv femeilor de varsta fertila. 
• Sonohisterosalpingografia (SonoHsg) cu solutie salina. Aceasta investigatie este extrem de utila pentru cazurile fibroamelor submucoase care sunt tangente sau crescute in cavitatea uterina. Se utilizeaza in special pentru diagnostic in cazul femeilor ce isi doresc o sarcina sau in cazul celor care au simptomatologie manifesta cu sangerare abundenta, intermenstruala sau menstruatie prelungita. Aceasta investigatie se realizeaza prin introducerea unei mici cantitati de solutie salina (ser fiziologic), sub control ecografic, care destinte cavitatea uterina si permite vizualizarea ecografica a fibromului. 
• Histeroscopia. Histeroscopia este o investigatie ce se efectueaza cu ajutorul tehnicii endoscopice, mai exact, medicul introduce un tub cu diametru foarte mic, prin canalul cervical, in cavitatea uterina. “Tubul” contine atat o camera video cat si canal de lucru prin care pot fi introduse instrumente chirurgicale special create si extrem de mici. Asadar aceasta investigatie permite vizualizarea “live” a interiorului cavitatii uterine, precum si posibilitatea efectuarii anumitor interventii chirurgicale. In cazul in care investigatia se efectueaza strict in scop diagnostic (doar pentru vizualizare), aceasta se poate realiza in regim ambulatoriu (pacienta poate pleca acasa la scurt timp dupa investigatie), in cazul in care se realizeaza in scop interventional, se va realiza cu pacienta sub anestezie si aceasta va trebui sa ramana in spital pentru o perioada variind de la cateva ore pana la cateva zile, in functie de interventia efectuata si evolutia medicala ulterioara. 
• Alte investigatii. In functie de complexitatea medicala a fiecarui caz parte, pot fi necesare analize de laborator sau alte teste. 

Tratament: 

Trebuie inteles ca nu exista o singura varianta, cea mai buna, de tratament al cazurilor de fibrom uterin. Exista o multitudine de optiuni de tratament, insa acestea se aplica in functie de particularitatile fiecarui caz in parte.

Totodata, decizia uneia sau altei optiuni terapeutice in cazul unei paciente cu fibrom uterin depinde de urmatoarele considerente: 

• Localizarea si dimensiunea fibromului
• Varsta pacientei si dorinta reproductiva ulterioara
• Simptomatologia manifesta

In practica actuala, optiunile terapeutice sunt grupate in doua mari categorii, cea medicala si cea interventionala/chirurgicala:

1. OPTIUNI TERAPEUTICE MEDICALE: 

• Atitudinea medicala expectativa. 

Se refera la monitorizarea periodica a fibromului/fibroamelor fara a interveni medicamentos sau chirurgical. Monitorizarea include efectuarea ritmica de ecografii endovaginale pentru a urmarii evolutia fibromului. Aceasta metoda este adesea folosita in cazul pacientelor ce nu au simptomatologie manifesta. 

• Tratamente medicamentoase.

Din punct de vedere medicamentos, exista o multitudine de optiuni, variind de la tratament antialgic si antiinflamator pentru a ameliora simptomatologia, pana la o vasta gama de terapii hormonale administrabile sub diverse forme (oral; prin dispozitiv intrauterin cu eliberare de hormoni) si pana la agenti antifibrinolitici (acidul tranexamic) utilizati in cazul sangerarilor importante. 

1. OPTIUNI TERAPEUTICE INTERVENTIONALE/CHIRURGICALE: 

• Proceduri noninvazive. Se refera la Focalizarea ultrasonica RMN ghidata. Aceasta procedura presupune distrugerea a mici portiuni de tesut fibromatos prin transmiterea de unde sonice prin intermediul unui accesoriu special cu care este echipat RMN-ul. Toata aceasta procedura se desfasoara sub ghidaj RMN. Cu toate ca aceasta metoda de tratament se afla inca la inceput, datele colectate pana in prezent demonstreaza ca este o metoda sigura si eficienta pentru tratamentul fibroamelor uterine. De asemenea, comporta alte beneficii, prin faptul ca nu necesita spitalizare si recuperare ulterioara, putand fi realizata in regim ambulatoriu, pacienta putand sa plece acasa si sa isi reaia activitatile, postprocedural. 

• Proceduri minim invazive: 

 a) embolizarea de artere uterine: 

Embolizarea reprezinta injectarea in arterele uterine a unor mici particule (agenti de embolizare) care o blocheaza complet. Aceasta practica nu este una noua, insa s-a perfectionat in timp, initial utilizarea acesteia fiind pentru alte scopuri terapeutice, insa s-a observat accidental faptul ca embolizarea arterei uterine conduce si la o scadere in dimensiuni a fibromului.

Chiar daca, uzual, aceasta metoda este lipsita de riscuri, exista riscuri ce trebuie luate in calcul, iar unele dintre ele destul de severe. 

Procedura are loc, in mod obisnuit, cu spitalizarea pacientei si cu efectuarea unei angiografii care aduce informatii cu privire la vasele de sange care alimenteaza uterul si fibroamele. Intreaga procedura se efectueaza sub ghidaj radiologic cu injectare de substanta de contrast. 

Procedura consta in injectarea microparticulelor prin intermediul unui cateter, ce se introduce printr-o incizie la nivelul arterei femurale si care ajunge pana la nivelul arterei uterine, unde microparticulele vor realiza blocarea acestora din urma. 

Prin blocarea arterelor uterine se obtine atat oprirea alimentarii cu sange a fibromului cat si a uterului, iar pe cale de consecinta se vor observa modificari la nivelul peretelui uterin. Totodata, exista riscul ca microparticulele sa migreze si sa afecteze si vascularizatia ovarelor si uneori, a altor organe pelvine.

Recuperarea postprocedurala este mai rapida decat in cazul unei interventii chirurgicale, cu exceptia cazului in care exista complicatii ce apar pe durata spitalizarii. Cu privire la complicatiile postprocedurale, acestea pot aparea chiar si la diatanta de procedura, in lunile ce urmeaza sau dupa unul sau doi ani. 

Aceasta procedura este nu indicata pacientelor ce mai doresc obtinerea unei sarcini. 

b) mioliza: 

Aceasta procedura se refera la distrugerea fibroamelor prin radiofrecventa si la micsorarea vaselor de sange ce le alimenteaza. 

Aceasta procedura poate fi efectuata fie laparoscopic, fie prin abord transcervical (prin colul uterin). 

Exista si o alta procedura similara ce se numeste criomioliza ce “ingheata” fibroamele. 

Prin ablatia laparoscopica folosind radiofrecventa, chirurgul face doua mici incizii in abdomen, prin care introduce laparoscopul (un tub mic ce are atasata o camera video), se utilizeaza si un capat ecografic al laparoscopului, ceea ce localizeaza atat vizual cat si ecografic cu precizie, fibromul.

Dupa localizarea fibromului, chirurgul foloseste un accesoriu special ce introduce cateva mici ace in fibrom. Acele incalzesc tesutul fibromatos, distrugandu-l. Fibromul supus procedurii isi schimba imediat consistenta, din duritatea unei mingii de golf, devine moale ca o guma. 

In urmatorul an, dupa procedura, fibromul continua sa scada in dimensiuni, iar simptomatologia se imbunatateste. 

Imediat postprocedural, este necesara o perioada de recuperare de aproximativ 5-7 zile, iar apoi pacientele isi pot relua activitatile obisnuite. 

Abordarea transcervicala a acestei proceduri este similara. 

Aceasta procedura nu este prima indicatie pentru pacientele care doresc sa obtina o sarcina ulterior. 

c) miomectomia laparoscopica sau robotica: 

Miomectomia presupune excizia fibromului, fara ca uterul sa fie indepartat. Aceasta operatie poate fi efectuata atat laparoscopic cat si robotic, in conditiile in care fibroamele sunt putine sau mici ca dimensiuni. Fibroamele mai mai pot fi indeparte laparoscopic, utilizand un instrument denumit morcelator (care distruge masa tumorala, “spargand-o” in mai multe bucati mai mici), pentru a putea fi extrase ulterior prin inciziile mici. Aceasta situatie presupune insa anumite riscuri, intre care si posibilitatea ca formatiunea morcelata sa nu fie un fibrom ci o formatiune tumorala maligna, situatie in care celulele neoplazice ar fi libere in pelvis. Pentru acest motiv, morcelarea se poate face intr-o punga chirurgicala sau se poate opta, in aceste cazuri, pentru operatia prin abord clasic (deschis).
In ceea ce priveste chirurgia robotica, chirurgul are o privire tridimensionala, imbunatatita, a uterului, ceea ce ofera mai multa precizie, flexibilitate si dexteritate decat este posibil folosind alte thenici chirurgicale. 

d) Miomectomia histeroscopica:

Aceasta tehnica chirurgicala este de electie cand fibroamele se afla in interiorul cavitatii uterine (submucoase). Chirurgul foloseste orificiul natural al colului uterin, nefiind necesara nicio incizie la nivelul abdomenului. Fibromele sunt indepartate, utilizand histeroscopul, care se introduce in uter si are atasata camera video si instrumente chirugicale speciale. 

e) ablatia endometriala:

Aceasta procedura este efectuata cu un instrument special care se introduce in cavitatea uterina si foloseste caldura, microunde sau curent electric pentru a distruge captuseala interioara a cavitatii uterine (endometrul). Prin aceasta procedura menstruatia fie inceteaza sa mai apara fie se reduce fluxul menstrual semnificativ.

Utilitataea acesteia este in special in cazul sangerarilor anormale. Se poate efectua simultan cu miomectomia pentru fibroamele submucoase.

Ulterior unei ablatii endometriale, pacientele au sanse reduse sa ramana insarcinate, dar este indicata utilizarea de metode contraceptive pentru a impiedica aparitia unei sarcini ectopice (in afara cavitatii uterine). 

Trebuie precizat ca dupa toate interventiile chirurgicale care nu indeparteaza uterul, exista riscul aparitiei de noi fibroame si de persistenta/reaparitie a simptomelor. 

Totodata, in cazul interventiilor pentru fibroame care nu sunt pediculate, exista riscul afectarii musculaturii uterine si a aparitiei unor probleme pe parcursul unei sarcini ulterioare, intrucat proprietatile contractile ale musculaturii uterine pot fi afectate. 

• Proceduri chirurgicale clasice: 

a) Miomectomie clasica:

In cazul existentei mai multor fibroame sau a fibroamelor foarte voluminoase, chirurgul poate decide excizia acestora pe cale clasica (prin deschiderea abdomenului) 

b) Histerectomie:

Histerectomia este o operatie ginecologica majora, ce presupune indepartarea uterului. 

Histerectomia ramane practic singura cale certa prin care se stopeaza recurenta fibroamelor uterine. 

In anumite situatii in cadrul acestei interventii chirurgicale, in functie de particularitatile fiecarui caz, se poate opta si pentru indepartarea anexelor (ovare si trompe uterine). In situatia in care pacienta inca are menstruatii, o histerectomie insotita de anexectomie reprezinta intrarea acesteia la menopauza si presupune o evaluare foarte atenta, ulterior, pentru a stabili daca este sau nu necesara terapia de substitutie hormonala.